Мужские гаметы могут быть исследованы как в собственной среде (семенная жидкость), так и в слизи шейки матки. Для оценки мужского фактора используют следующие пробы.
Анализ семенной жидкости
Нормальные показатели:
Объем: 2,5-6,0 мл.
Количество сперматозоидов: более 20 миллионов в 1 мл.
Более 75% сперматозоидов должно быть подвижно.
Качество движения: степень подвижности от слабой (1 ст.) до высокой (4 ст.).
При увеличении амплитуды колебательных движений сперматозоидов их подвижность уменьшается.
Морфология: более 70% сперматозоидов — нормальной формы.
Нормативы фертильной спермы по ВОЗ.
Количество сперматозоидов: 20х106/мл.
Подвижность: более 25% подвижных сперматозоидов через 60 минут после эякуляции.
Морфология: более 50% нормальной формы.
Агглютинации нет.
Объём эякулята более 2 мл.
Вязкость спермы нормальная.рН <7,8 и >7,2.
Лейкоциты: менее 1,0х106 /мл.
Посткоитальная проба.
В середине менструального цикла цервикальную слизь, полученную через 2-12 часов после полового акта, исследуют под микроскопом для определения общего количества сперматозоидов, а также степени их подвижности. Пробу считают удовлетворительной, если в каждом поле зрения при большом увеличении видно более 10 подвижных сперматозоидов.
Критерии неудовлетворительного результата пробы:
сперматозоидов очень мало или совсем нет (азооспермия);
большинство сперматозоидов неподвижно;
подвижность сперматозоидов характеризуется в большей степени колебательными, а не поступательным движением.
Aнтитела против сперматозоидов часто бывают причиной бесплодия. Они могут быть обнаружены как у мужчин (в семенной жидкости или сыворотке крови), так и у женщин (в выделениях из половых путей или сыворотке крови).
Тест на способность сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки
Определение акрозина сперматозоидов. Акрозин — фермент, содержащийся в головке сперматозоида, вызывающий растворение и способствующий проникновению сперматозоида сквозь гликопротеиновую оболочку яйцеклетки.
Тест на оплодотворение яйцеклетки человека применяют редко, за исключением случаев оплодотворения in vitro. Эта методика оценивает способность сперматозоидов не только проникать в цитоплазму яйцеклетки человека, но и инициировать её дробление.
Коитальный фактор.
Уточнение частоты и технических особенностей половых актов также помогает определить причины бесплодия.
Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание).
Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу.
Посткоитальное исследование (проба Шуварского-Сймса-Хунера) — определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания.
Оценка результата
Отрицательный — сперматозоидов нет
Слабоположительный — 2-6 сперматозоидов
Положительный — более 7 сперматозоидов
Цервикальный фактор.
Шейка матки — первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды быстро проходят через цервикальный канал и находятся в фаллопиевой трубе уже через 5 минут после попадания в шейку матки.
Патологические изменения шейки матки или шеечной слизи, препятствующие продвидвижению сперматозоидов.
Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади).
Хронический воспалительный процесс в шейке матки, при котором образуется цервикальная слизь, препятствующая продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphylococcus и Gardnerella).
Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам {например, Ureaplasma).
Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, ионизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи.
Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение цервикального канала.
Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.
Маточный фактор
Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к фаллопиевой трубе.
Функции матки:
Удержание зиготы в течение нескольких дней после её поступления из фаллопиевойтрубы до момента имплантации.
Создание благоприятной среды для имплантации.
Защита эмбриона/плода от внешней среды.
Оценка маточного фактора:
Подтверждение факта овуляции: в биоптате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия).
Определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела).
Выявление инфекционного процесса (например, эндометрита).
Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите.
Гистерография — рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества.
Гистероскопия — осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий).
Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией.
Трубный фактор.
Фаллопиевы трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению.
Функция фаллопиевых труб двояка:
Механическая функция:
Перенос только что овулировавшей яйцеклетки в фаллопиеву трубу.
Обеспечение проникновения сперматозоидов в маточную трубу.Перенос бластоцисты в полость матки.
Обеспечение благоприятных условий для следующих процессов:
Оплодотворение яйцеклетки.
Капацитация сперматозоидов.
Дробление оплодотворённой яйцеклетки.
Существуют различные методы, помогающие оценить проходимость, расположение фаллопиевых труб по отношению к яичникам и (в меньшей степени) их функциональное состояние:
Гистеросальпингография с использованием рентгеноконтрастных веществ позволяет определить проходимость фаллопиевых труб и полости матки (например, при пороках её развития).
Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр фаллопиевой трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с определением проходимости труб.
Для оценки спаечного процесса используют следующую классификацию:
1 стадия — единичные тонкие спайки.
2 стадия — спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника.
3 стадия — множественные спайки, от спаек свободно менее 50% ти яичника.
4 стадия — спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках поверхность не видна.
Яичниковый фактор
— способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток
Функции яичников
Яичники служат хранилищем овоцитов и высвобождают зрелые овоциты через регулярные интервалы времени на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины.
Яичники секретируют стероидные гормоны, действующие на структуру и функцию тканей половой системы.
Определение овуляции
Прямые методы
Наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии.
Получение яйцеклетки из фаллопиевой трубы или матки.
По возникновению беременности.
Непрямые методы (применяемые в практике)
— Тесты функциональной диагностики, в том числе и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (так называемое плато подъёма), что объясняется термогенным эффектом прогестерона
— При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрии находится в секреторной фазе).
Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности.
Причины нарушения овуляции
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
Опухоли или деструктивные поражения.
Препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса.
Гиперпролактинемия при аденоме гипофиза.
Заболевания щитовидной железы
Гипотиреоз
Гипертиреоз
Заболевания надпочечников
Недостаточность надпочечников
Гиперфункция надпочечников
Избыток кортизола
Избыток андрогенов
Эмоциональные расстройства
Нарушения метаболизма и питания
Ожирение
Нарушения питания
Излишние физические упражнения (например, бег, танцы).
Источник информации: Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.//гл.ред. Савельева Г. М.
