Тема настоящей главы очень тесно связана с вопросами, поднятыми в главе "Госпитализация". Конкретные рекомендации по-поводу выписки из стационара сформулировать, на первый взгляд, совсем не сложно. Для этого достаточно перечитать показания к госпитализации (4.2.2.) и сделать вывод о том, что при их отсутствии больной подлежит выписке.
Пребывание ребенка в инфекционной больнице, особенно в отделении, ориентированном на лечение больных с ОРВИ, всегда подразумевает существенный риск повторного заражения, сохраняя свою актуальность вне зависимости от интенсивности профилактических мер.
Абсолютно логично в этой связи, стремление педиатров к максимальному сокращению сроков госпитализации, что, в свою очередь, порождает огромное количество проблем.
Почти в каждой научной статье можно встретить абзац приблизительно следующего содержания: "Реализация предложенной нами программы терапевтических мероприятий, позволила сократить среднее пребывание больных в стационаре с 8,5 до 7,2 дней".
Необходимо с сожалением отметить имеющиеся противоречия - еслидля науки, сокращение сроков стационарного лечения один из критериев ее эффективности, то для практики - главный источник неприятностей. Педиатр стационара, ни разу не наказанный за преждевременную выписку, встречается очень редко.
Разумеется, что последующие рекомендации не могут учесть интересы всех сторон, а преследуют одну единственную цель -максимальное соблюдение интересов больного.
Принимая решение о выписке из стационара, врач обязан учитывать следующие моменты:
1. Состояние больного. Речь идет не столько о тяжести, хотя это и очень существенно, сколько о стабильности.
Применительно к синдрому вирусного крупа, основанием для выписки являются:
а) отсутствие клинических проявлений стеноза гортани в течение2-х ночей;
б) отсутствие осложнений.
2. Условия, в которых будет находиться ребенок после выписки, реальная возможность выполнения рекомендаций:
а) родители - социальная адекватность, возраст, материальное положение, образование, профессия;
б) бытовые условия - дом, квартира, общежитие, цыганский табори т.п.;
в) возможности медицинского наблюдения, контрольного обследования.
Главный вывод: полное выздоровление не должно рассматриваться, как абсолютно обязательное условие для выписки из стационара.
Принимая решение о выписке, особую осторожность необходимо проявлять в следующих ситуациях:
1. Дети из домов ребенка - нецелесообразна выписка ранее, чем через 7-10 дней. Максимально возможное обследование. Нормализация температуры тела в течение 3-х дней.
2. Дети медицинских работников. Последние нередко переоценивают собственные возможности и, что самое опасное, способны убедить в этом лечащего врача.
3. Нежелание матери выписываться из больницы, объясняемое, как правило, боязнью за здоровье ребенка. В подавляющем большинстве случаев, это обусловлено другими моментами, информировать о которых врача совсем не хочется - семейные конфликты, бытовые условия, неудовлетворенность действиями участкового педиатра ит.п.
Несравнимо чаще, практическому врачу приходиться сталкиваться с настоятельными требованиями о незамедлительной выписке. Интенсивность уговоров и запугиваний теснейшим образом связана с позицией администрации данного лечебного учреждения - планыкойко-дней, оборот койки, недопустимость преждевременной выписки и т.д.
Если с точки зрения лечащего врача выписка нецелесообразна, а уговорить мать не удается, оптимальные действия состоят вследующем:
1. Совместный осмотр с заведующим отделением.
2. Подробное изложение рекомендаций по дальнейшей терапии:
а) во время беседы с матерью;
б) в выписке из истории болезни.
3. Установление связи с поликлиникой, в особо сложных случаях- личная беседа лечащего врача с участковым педиатром. Обмен телефонами. При необходимости - повторные контакты.
* * *
Несмотря на все вышеизложенное, проблема выписки из стационара с чисто терапевтических позиций очень мало актуальна.
Следует честно признать, что лечебных учреждений, работающих только по законам целесообразности, в настоящее время не существует, поскольку сама система здравоохранения очень далека от этой самой целесообразности.
Очевидно, что адекватная организация медицинской помощи, с акцентом на материальное обеспечение больниц и квалификацию специалистов, позволит не только уменьшить сроки стационарного лечения, но и сократить многое другое - количество коек, количество больниц, количество врачей, количество руководителей.
|
|
|
