Общие представления
Говорить об осложнениях синдрома вирусного крупа, пожалуй, нелогично, ибо правомочность использования термина "осложнения синдрома" сама по себе вызывает сомнения. Очевидно, что, коль скоро круп является синдромом ОРВИ, то, следовательно, все осложнения присущие ОРВИ будут в той или иной степени применимы и к синдрому крупа.
Принципиально иной вопрос состоит в том, что частота, с которой эти осложнения развиваются, существенно зависит от места преимущественной локализации патологического процесса при ОРВИ.
Следует однозначно признать, что никакие теоретически возможные осложнения не могут быть специфичными для синдрома вирусного крупа. Даже осложнения, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей, например, рубцовые деформации гортани и трахеи, как следствие продленной интубации, могут иметь место и при других вариантах ОРВИ, потребовавших механического обеспечения проходимости дыхательных путей и (или)ИВЛ в связи с крайней тяжестью состояния.
Проблема осложнений во всем комплексе проблем, окружающих синдром вирусного крупа, является, по-видимому, наиболее актуальной. Это обусловлено прежде всего тем, что именно осложнения играют ведущую роль в структуре летальности.
Частота осложнений, по данным различных авторов, колеблется от 15 до 87,5% и теснейшим образом связана с тяжестью состояния[90,102]. Тем не менее, в практическом плане, гораздо более актуальна не очевидная связь частоты осложнений и тяжести состояния, а установление зависимости между количеством осложнений и характером проводимых терапевтических мероприятий.
С этой точки зрения, взгляды на традиционно существующую лечебную тактику меняются весьма существенно.
Анализ основных методов терапии вирусного крупа, однозначно приводит к выводу о том, что весь комплекс ятрогенных воздействий создает идеальные условия для моделирования бактериальных осложнений:
1. Подавление интерферонообразования - постоянная борьба с гипертермическим синдромом.
2. "Отключение" защитных свойств бронхиального секрета и отделяемого носовых ходов - аспирация слизи, интраназальное и ингаляционное использование адреномиметиков.
3. Избирательное подавление бактериальной флоры - профилактическая антибиотикотерапия.
4. Иммунодепрессия - использование ГКС.
5. Провоцирование стрессовых психоэмоциональных реакций - "строгий постельный режим", насильственное кормление, отвлекающие процедуры, инъекции и т.п.
6. Госпитальная флора и взаимообмен микроорганизмами с соседями по больничной палате и медперсоналом.
Учет вышеизложенного позволяет легко объяснить тот факт, что частота осложнений прямо связана с интенсивностью лечебных мероприятий. Но такое положение вещей допустимо и логично только тогда, когда терапевтическая активность обоснована реальной тяжестью состояния!
Таким образом, в основе действий, направленных на профилактику осложнений, должны быть положены следующие принципиальные положения:
1. Использование любых фармакологических средств должно быть однозначно показано и обусловлено:
а) патогенетическими особенностями процесса в каждом конкретном случае;
б) реальной тяжестью состояния.
2. Строгий охранительный режим, максимально возможное ограничение ятрогенных воздействий, особенно субъективно неприятных - провоцирующих боль, страх, рвоту и т.п. [46].
3. Отказ от методов терапии, сомнительных с точки зрения эффективности, но опасных, применительно к вероятности развития осложнений - профилактическая антибиотикотерапия и адреномиметики - риск бактериальных осложнений, противогриппозный гамма-глобулин - риск аллергических реакций, горчичные ванны - риск ларингоспазма и т.п.
4. Формулировка четких показаний к применению фармакологических средств и методов терапии, действительно эффективных, но стратегически опасных - ГКС, психотропные средства, ларингоскопическая санация, интубация трахеи.
5. Сокращение сроков пребывания больного в стационаре.
6. Ограничение возможных контактов с другими больными и медперсоналом.
Совершенно очевидно, что подробный анализ всех теоретически возможных осложнений не имеет особого смысла, хотя попытка их классификации - весьма полезна. С этой позиции, осложнения вирусного крупа могут быть разделены на 4 основные группы:
1. "Нетипичные" осложнения - т.е. характеризующиеся тем, что частота их возникновения неспецифична в отношении рассматриваемой нозологической формы. Так, например, анафилактический шок, анемия, фебрильные судороги, постинъекционный абсцесс и т.п. - могут развиться и при ОРВИ с синдромом крупа и при остром пиелонефрите.
2. "Технические" осложнения - характерные для реанимационного этапа оказания помощи и связанные с методами механического восстановления проходимости дыхательных путей. Травмы гортани и трахеи, как следствие интубации, кровотечения во время трахеостомии, рубцовые деформации, пролежни, изъязвления инекрозы, развивающиеся на фоне длительной интубации.
Направления профилактики этих осложнений достаточно очевидны и обусловлены, прежде всего, квалификацией специалистов(мануальная техника) и совершенствованием методов терапии заинтубированных больных.
3. Постгипоксические осложнения, частота которых обусловлена тем фактом, что основной мишенью патологического процесса является, прежде всего, система внешнего дыхания. Ясно, что привирусном крупе риск постгипоксической энцефалопатии несоизмеримо выше, чем при том же остром пиелонефрите.
Тем не менее, профилактика этих осложнений неспецифична и определяется, главным образом, своевременностью и эффективностью терапии.
4. Бактериальные осложнения, встречающиеся чаще всего и являющиеся главной причиной летальности.
Вероятность их возникновения и эффективность терапии существенно зависят от терапевтической тактики и требуют подробного анализа, что мы и попытаемся осуществить в следующей главе.
|
