Бактериальные осложнения и тактика химиотерапии |
Вероятность бактериальных осложнений обусловлена совокупностью 2-х групп факторов - активизацией бактериальной флоры или внутригоспитальным инфицированием с одной стороны и воздействием уже перечисленных нами методов терапии с другой.
Очевидно: избежать бактериальных осложнений очень (!) трудно. Это подтверждается и литературными данными:
-"Осложнение стенозирующих ларинготрахеитов пневмонией наблюдается у 16-20% больных" [139];
- "У 57,7% больных острым ларинготрахеитом... выявлены осложнения: подавляющее большинство их (81,7%) составили пневмонии, 6,5% - средний отит..." [90];
- "У 29,3% больных заболевание осложнилось пневмонией..."[67].
Совершенно поразительно выглядит на этом фоне следующее сообщение: - "Так, за 1985-1986 г.г. не наблюдалось ни одного случая осложнений в виде пневмонии, нисходящего бронхита" [5], -и это на материале в 2752 больных!!
Объяснить вышеизложенное простыми логическими построениями не удается, поскольку упомянутые источники литературы не имеют в своей основе принципиально различных терапевтических методик.
Тем не менее, поиск возможного ответа не составит труда, если принять за основу не особенности патогенеза, а тактику диагностического процесса.
Проиллюстрируем эту мысль следующим примером:
- Ребенок госпитализирован в специализированное отделение с крупом I. Проведена патогенетическая терапия, направленная на купирование явлений стеноза гортани, чего и удалось добиться к концу 2-х суток пребывания в стационаре. На 3-ий день – подъем температуры тела до фебрильных цифр, бледность кожи, озноб, сухой непродуктивный кашель.
В этой ситуации возможны 2 варианта действий:
1. Произвести рентгенографию органов грудной клетки, диагностировать пневмонию и через 10 дней выписать ребенка домой с диагнозом: "ОРВИ, круп I. Пневмония.".
2. Не мудрствуя лукаво, назначить ампиокс и через 5 дней выписать ребенка с диагнозом "ОРВИ, круп I" не имея осложнений, но имея снижение сроков пребывания больного в стационаре.
Существует еще один, гораздо более радикальный способ "борьбы" с осложнениями, успешно реализованный в городе Харькове. Несколько лет назад в руководстве здравоохранением было принято решение о том, что статистический учет пневмоний имеет гораздо более важное значение, чем учет ОРВИ. В связи с этим, лечебным учреждениям было рекомендовано в случаях, когда течение ОРВИ осложняется пневмонией, в качестве основного диагноза фиксировать пневмонию, рассматривая ОРВИ как сопутствующую (!) патологию.
Совершенно очевидно, что подобные "игры в статистику" позволяют "успешно" решить проблему осложнений.
Но, возможны резонные, на первый взгляд, возражения: конкретному ребенку абсолютно безразлично, какой диагноз будет фигурировать в выписке из истории болезни, главное, что он выписан здоровым. Опасность такого подхода исключительно велика и требует обстоятельного анализа, но уже не с точки зрения диагностики, а применительно к тактике терапии бактериальных инфекций вообще и бактериальных осложнений в частности.
Превентивное назначение химиотерапевтических средств при малейшем подозрении на развитие бактериального процесса, по меньшей мере, спорно. Это положение обусловлено очевидной теоретической информацией о том, что адекватный выбор антибактериального средства зависит, главным образом, от 3-х факторов:
1. Вид возбудителя.
2. Локализация патологического процесса.
3. Массивность инфицирования и тяжесть органной недостаточности.
Соблюсти логику в последовательности врачебных действий бывает, иногда, очень трудно. Получение ответа на 3 вопроса -возбудитель? - тяжесть? - локализация? - требует времени, а состояние больного часто не позволяет отсрочить принятие решения.
Отсюда вытекает необходимость формулировки конкретныхпоказаний к неотложной антибактериальной терапии:
1. Очевидная клиническая симптоматика бактериальной инфекции- скарлатина, брюшной тиф, сальмонеллез и т.п.
2. Подозрение на жизненно опасную инфекцию - менингококкемия, чума, холера, гнойный менингит и т.п.
3. Сепсис, инфекционно-токсический шок.
4. Значительная органная недостаточность, обусловленная (или вероятно обусловленная) бактериальной флорой - например, крупозная пневмония.
При наличии этих показаний отсрочка в назначении антибиотиков либо бессмысленна, поскольку очевидна этиология процесса (п.1),либо жизненно опасна (п.п. 2-4).
Во всех остальных ситуациях следует признать целесообразным такое положение вещей, когда конкретные диагностические усилия предваряют включение антибиотиков в комплекс лечебных мероприятий. Правомочность такого подхода обусловлена прежде всего тем, что, упомянутые нами диагностические усилия, позволяют в течение относительно короткого отрезка времени (до суток, а чаще - несколько часов) получить необходимую информацию о тяжести и локализации патологического процесса, а также начать более длительные исследования, ставящие своей целью поиск возбудителя болезни.
При всей, казалось бы, очевидности и логичности именно такого подхода, реальная клиническая практика позволяет привести тысячи примеров, свидетельствующих о действиях совершенно противоположных.
Типичной иллюстрацией этого, может послужить следующая цитата:
- "У 102 (30,5%) больных в приемном отделении была заподозрена сопутствующая бактериальная инфекция, и им назначены антибиотики; в отделении, если наличие бактериальной инфекции не подтверждалось, препараты отменялись" [107].
Самое удивительное состоит в том, что подобная терапевтическая тактика признается вполне приемлемой.
У кого может возникнуть желание, вводить инсулин при подозрении на сахарный диабет до того, как будут получены лабораторные результаты определения гликемии? Но разве фармакологические эффекты антибиотиков менее ясны, а последствия их необоснованного применения менее опасны?
- Ребенок в 18.00 осмотрен врачом приемного отделения. Очевидна клиническая симптоматика ОРВИ, крупа I. При аускультации возникло подозрение на имеющуюся очаговую бронхопневмонию.
Разумно ли в такой ситуации назначение антибиотиков? Даже если в данном стационаре отсутствует ургентная лаборатория и возможности для рентгенологического обследования в ночное время, то отсрочка в принятии решения явно более предпочтительна, чем необоснованная терапия.
В 9.00 ребенку будет произведена рентгенография органов грудной клетки и взят клинический анализ крови. При нормальной организации труда в 10.00 получены результаты. Таким образом, с момента госпитализации прошло 16 часов. Это время не потеряно даром - осуществлены стартовые лечебные действия, ребенок несколько раз осмотрен дежурным врачом, аускультативная картина в легких существенно изменилась: когда после ингаляции появляется влажный продуктивный кашель, то, на фоне исчезнувших хрипов в легких, часто исчезают и диагностические сомнения.
В подавляющем большинстве случаев (по нашим данным более 80%)исходное подозрение на пневмонию у ребенка с вирусным крупом оказывается необоснованным.
Но даже в тех случаях, когда диагноз пневмонии подтверждается, отсрочка в начале терапии на несколько часов не меняет принципиально результаты лечения!
Напротив, оценив, с учетом лабораторных данных, уровень реактивности организма и проанализировав результаты рентгенологического исследования, врач получает возможность для адекватного выбора антибиотика, его дозы, кратности и способа введения.
Формулировка четких показаний к назначению антибиотиков и категорический отказ от их профилактического применения приводит к тому, что ни одно бактериальное осложнение не остается незамеченным! Это создает идеальные условия для оценки эффективности лечения, а, при выявлении осложнений, позволяет осуществить полноценный курс антибиотикотерапии с клинико-лабораторным контролем ее адекватности.
Практический опыт показывает, что при максимальном сужении показаний к назначению антибиотиков, действия врача возле постели больного меняются самым решительным образом.
Необходимость постоянного контроля за возможностью развития бактериальных осложнений приводит к тому, что и осмотр пациента, и опрос матери становятся гораздо более тщательными. Внимание врача теперь приковано уже не только к проявлениям крупа. При таком варианте терапии трехминутного осмотра во время обхода -явно недостаточно.
Повторные аускультации, характер температурной кривой, надавливание на козелок, менингеальные симптомы, нетерпеливые звонки в лабораторию, общение с рентгенологом, привлечение консультантов и т.д. и т.п. - именно таким становится режим работы педиатра.
Неудивительно в этой связи, что гораздо более простое решение состоит в том, чтобы назначить "антибиотик широкого спектра действия" и, закончив в течение часа осмотр 20-ти больных, уделить максимум внимания тщательному заполнению историй болезни.
Практический опыт показывает, что обоснованные показания к назначению антибиотиков при вирусном крупе, имеют место не более чем у 25% больных. Показания к их парентеральному применению итого меньше - 15%. Становится очевидным значительное уменьшение нагрузки на средний медперсонал, что позволяет сосредоточить внимание на лечебных действиях более актуальных, чем инъекции антибиотиков.
Контроль за санитарным состоянием помещений, терпеливое отпаивание больных, многократные ингаляции да и просто возможность лишний раз заглянуть в палату – прекрасная альтернатива многочасового стояния возле манипуляционного стола.
Мы уже не говорим о таком очевидном понятии, как экономия средств - миллионы теоретически ничейных денег, затрачиваемых на антибиотики, шприцы, лечение постинъекционных абсцессов, анафилактических реакций и других последствий антибиотикотерапии.
Но утрата материальных ресурсов, при всей своей актуальности, не идет ни в какое сравнение с утратой здоровья.
Недиагностированная пневмония или нераспознанный отит, острые проявления которых скрыты "своевременным" назначением антибиотиков, не позволяют осуществить полноценный анализ результатов лечения, обусловливают высокую вероятность рецидивов. Опасность последних связана еще и с тем, что повторная госпитализация часто осуществляется уже не в инфекционную больницу, а в стационар другого профиля. Через 10дней после выписки из специализированного отделения с диагнозом"ОРВИ, круп", ребенок направляется в отоларингологическую клинику с гнойным отитом или в соматический стационар с острой пневмонией. Расценить эти состояния как рецидивы несвоевременно диагностированных и неадекватно пролеченных бактериальных осложнений вирусного крупа удается далеко не всегда.
* * *
С учетом вышеизложенного, попытаемся изложить основные
принципы антибактериальной терапии вирусного крупа.
I
Единственным показанием к назначению антибиотиков является развитие бактериальных осложнений.
II
Приоритетное направление лечебно-диагностического процесса состоит в постоянном, целенаправленном поиске и выявлении бактериальных осложнений.
Еще раз подчеркнем: эффективность терапии обусловлена, прежде всего, своевременностью выявления осложнений, очевидным следствием которого, в свою очередь, является своевременное начало антибиотикотерапии.
III
И теоретически и практически возможны 3 клинические ситуации.
1. Отсутствуют клинико-лабораторные признаки бактериальных осложнений. Действия врача достаточно очевидны: антибиотики не назначаются. Очень важно подчеркнуть при этом, что никакие сопутствующие условия - тяжесть состояния или конкретные терапевтические манипуляции - не должны влиять на принятие решения.
Катетеризация подключичной вены или интубация трахеи требуют, прежде всего, строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики, регулярной смены наклейки, фиксирующей катетер, тщательной стерилизации всех принадлежностей, контактирующих синтубационной трубкой, но никак не профилактической антибиотикотерапии [166].
2. Имеются достоверные клинико-лабораторные сведения, указывающие на развитие бактериальных осложнений. В этой ситуации врач незамедлительно назначает антибиотик, руководствуясь информацией, полученной в результате осмотра больного и оценки результатов дополнительных методов исследования.
Ни о каком промедлении, обусловленном необходимостью привлечения консультантов или проведения диагностических процедур речь идти не должна.
Если у ребенка с вирусным крупом в приемном отделении обнаружено гноетечение из уха или массивная односторонняя крепитация с отчетливым укорочением перкуторного звука, то, поменьшей мере, неразумно дожидаться осмотра отоларинголога или результатов рентгенологического исследования.
Из приведенного правила необходимо выделить одно весьма существенное исключение: назначению антибиотиков в обязательном порядке должен предшествовать забор материала для бактериологического исследования. Объем этих исследований обусловлен, главным образом, локализацией очага бактериальной инфекции и варьирует в самых широких пределах - отделяемое из уха, мокрота, кровь, моча, промывные воды бронхов, кал, ликвор, носоглоточная слизь и т.д.
3. Клинико-лабораторная информация позволяет заподозрить развитие бактериальных осложнений.
Эта ситуация встречается чаще всего и наиболее сложна в силу своей неопределенности.
В основе возникших подозрений лежат, как правило, три группы факторов:
А) Клинические признаки бактериального токсикоза - озноб, лихорадка, бледность кожи, микроциркуляторные расстройства.
Б) Отдельные симптомы, интерпретация которых вызывает затруднения - кашель, хрипы в легких, сомнительная ригидность затылочных мышц, неадекватная реакция при надавливании на козелок, дисфункция кишечника и т.п.
В) Результаты дополнительных методов исследования, чаще всего, изменения в клиническом анализе крови – умеренный лейкоцитоз, нейтрофиллез, ускорение СОЭ.
Направленность дальнейших действий обусловлена:
- взвешенным анализом клинической симптоматики;
- расширением объема диагностических процедур -рентгенография (органы грудной клетки, придаточные пазухи носа),повторные клинические анализы крови и мочи, копрологическое исследование, ларингоскопия, люмбальная пункция и т.п.;
- привлечением консультантов - чаще всего отоларинголога.
В подавляющем большинстве случаев, реализация этих мероприятий приводит к тому, что исходная диагностическая концепция из области версий и догадок переходит в разряд конкретных фактов - либо подтверждаемых, либо опровергаемых.
Своевременному выявлению бактериальных осложнений во многом способствует информация о частоте их развития. Очевидно, что отит и пневмония более вероятны, чем, например, гнойный менингит или пиелонефрит. Именно этим моментом определяется очередность диагностических усилий, ибо, при наличии бактериального токсикоза, отоскопия и рентгенография органов грудной клетки более актуальны, чем люмбальная пункция и клинический анализ мочи.
* * *
Приведенная теоретическая информация представляет собой методику выявления бактериальных осложнений. В дальнейшем мы рассмотрим их наиболее часто встречающиеся варианты, а итогом предстающего анализа станут рекомендации, естественно очень краткие, по тактике антибиотикотерапии (более подробная практическая информация - в разделе 9).
Пневмония.
Формулировка этого диагноза базируется, чаще всего, на сопоставлении клинико-рентгенологических данных.
Целесообразно парентеральное введение антибиотиков, главным образом, полусинтетических пенициллинов. В наиболее тяжелых случаях, сопровождающихся выраженными проявлениями паренхиматозной ДН, оптимальна их комбинация с аминогликозидами.
Отит.
Энтеральное назначение ампициллина или эритромицина в сочетании с сухим теплом и интраназальным введением адреномиметиков, как правило, высокоэффективно.
Бронхит (простой, обструктивный), трахеобронхит.
Аускультативные данные или результаты рентгенологического исследования очень редко создают четкое представление обэтиологии процесса. С этой точки зрения, симптомы бронхита далеко не всегда могут быть трактованы, как бактериальное осложнение вирусного крупа.
Основанием для начала антибиотикотерапии служит конкретная клиническая ситуация, при которой, помимо признаков бронхита, имеют место:
- гнойный характер мокроты;
- изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофиллез, ускорение СОЭ);
- сохраняющаяся лихорадочная реакция, сопровождающаяся признаками бактериального токсикоза.
Парентеральное введение антибиотиков целесообразно, главным образом, у детей до года. В более старшем возрасте назначение препаратов внутрь достаточно эффективно. Но и в том и в другом случае, используются полусинтетические пенициллины или макролиды.
Бактериальный или вирусно-бактериальный ларингит (ларинготрахеит).
Диагностика этого осложнения обязательно должна быть обоснована сочетанием 2-х групп факторов:
1. Проявление бактериального токсикоза и (или) изменения в клиническом анализе крови.
2. а) сохраняющаяся более 3-х суток клиника стеноза гортани;
б) развитие стенозирующего ларинготрахеита в поздние сроки ОРВИ [153].
Тактика химиотерапии аналогична описанной для бронхита.
Дисфункция кишечника.
В большинстве случаев, диарея этиологически обусловлена вирусами или является следствием дисбактериоза кишечника, возникшего на фоне предшествующей антибиотикотерапии.
С учетом этих моментов, следует признать, что, развившаяся у ребенка с вирусным крупом дисфункция кишечника, исключительно редко может быть трактована, как бактериальное осложнение, а, следовательно, почти всегда не требует назначения антибиотиков.
[16,19,28,74,94,102,114,123].
|
|
|
