"Ларинготрахеобронхит - постоянный вызов
детскому здравоохранению."
S.R.Baker
Вирусный круп и стенозирующий ларинготрахеобронхит (СЛТБ) - клинические синдромы ОРВИ, очень тесно связанные между собой. В то же время, принципы диагностики и терапии этих состояний часто отличны, причем весьма и весьма существенно.
На первый взгляд, может показаться нелогичным, отсутствие в предшествующем материале упоминаний о СЛТБ - тем более, что в специальной литературе и круп и СЛТБ, как правило, рассматриваются одновременно [6,7,13,17,31,33,35,68,81,100,128,139,140,143,148].
Логика изолированного освещения диагностических и терапевтических проблем, связанных с СЛТБ, состоит в следующем.
В подавляющем большинстве случаев, развитие ОРВИ характеризуется поражением целого ряда анатомических структур респираторного тракта. И классификация ОРВИ в целом, и, уже рассмотренная нами, классификация вирусного крупа, подразумевают выделение участка преимущественной локализации патологического процесса.
Практическая актуальность этого выделения очевидна: клинический диагноз содержит указание на совершенно определенный симптомокомплекс, обращающий на себя первоочередное внимание и требующий строго индивидуальных терапевтических воздействий.
Столкнувшись с вирусным крупом, врач, нередко, имеет дело и с ринитом, и с фарингитом, но упоминание о них в диагнозе, например: "ОРВИ, назофарингит, круп I" - не имеет особого смысла, поскольку совершенно не отражается на лечебной тактике. Именно проявления крупа приковывают к себе основное внимание, именно они определяют тяжесть состояния, именно на борьбу с ними приходится львиная доля терапевтических усилий.
Поражение бронхиального дерева заставляет принципиально по-иному взглянуть на имеющийся стенозирующий ларинготрахеит. Очевидны 2 варианта развития бронхита, рассматриваемые:
1. Как бактериальное осложнение вирусного крупа.
2. Как одно из проявлений ОРВИ.
Между двумя этими состояниями - огромная разница - и в этиологии, и в патогенезе, и в особенностях развития, и в подходах к терапии.
Бактериальное поражение бронхов, в большинстве, случаев возникает в поздние сроки ОРВИ, уже на фоне регресса клинических проявлений крупа.
В этой ситуации, диагноз "ОРВИ, круп I (основной). Бронхит (осложнение)" - ясен и целесообразен, логично отражает и этиопатогенетические и клинические особенности заболевания.
Очевидно, что индуцированный вирусом воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов, может быть разным по степени выраженности. Очень часто, имеющиеся изменения незначительны и совершенно не обращают на себя внимание на фоне ярких клинических проявлений стеноза гортани. Говорить в этом случае о вирусном крупе - вполне уместно, поскольку место преимущественной локализации патологического процесса (гортань и трахея) не вызывает сомнений.
Но, поражение бронхиального аппарата, нередко, достигает такого уровня клинической реализации, что занимает в генезе тяжести состояния место не меньшее, а часто и большее, чем явления стеноза гортани.
Таким образом, стенозирующий ларинготрахеобронхит представляет собой синдром ОРВИ, при котором один и тот же возбудитель вызывает одновременное поражение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, характеризующееся многоуровневым стенозированием дыхательных путей, выраженной тяжестью состояния и невозможностью выделения места преимущественной локализации патологического процесса.
Определившись с предметом настоящей главы, мы, в дальнейшем, кратко рассмотрим основные проблемы, связанные с этим синдромом, стараясь избегать повторений, но, в целом, придерживаясь уже знакомого нам порядка изложения материала.
* * *
Терминологически, "стенозирующий ларинготрахеобронхит" - формулировка, конечно же, громоздкая и неудобная, но альтернативы ей нет.
Несомненно, что источником одновременного поражения гортани, трахеи и бронхов могут быть не только вирусы, но и некоторые физические факторы, прежде всего, химические и термические ожоги (горячий воздух, пары кислот и щелочей). Отсюда, как и при крупе, следует вывод о недопустимости самостоятельного указания имени синдрома, без его увязки с основной нозологической формой.
Общность этиологии вирусного крупа и СЛТБ - бесспорна. В тоже время, редкие случаи развития крупа при кори, краснухе и ветряной оспе, применительно к СЛТБ настолько казуистичны, что позволяют рассматривать этот синдром почти исключительно как следствие ОРВИ. Спектр вирусов представлен, главным образом, гриппом, парагриппом, аденовирусом и респираторно-синцитиальным вирусом (или их сочетаниями), но, чаще всего, СЛТБ развивается при гриппе - максимальный тропизм возбудителя к слизистой оболочке бронхов. Последнее легко объясняет тот факт, что СЛТБ практически никогда не встречается в летнее время, а с наибольшей частотой регистрируется в разгаре эпидемий гриппа.
Принципиальный момент, во многом объясняющий и особенности течения болезни, и исходы, и терапевтические сложности, состоит в том, что генерализованное поражение респираторного тракта возможно:
1. При высокой вирулентности возбудителя.
2. При иммунной недостаточности макроорганизма.
3. При сочетании обоих указанных факторов.
Ведущие патогенетические механизмы вирусного крупа и СЛТБ едины, но отек, спазм и гиперсекреция, в последнем случае, приводят к декомпенсации витальных функций заметно быстрее, поскольку усилия, затрачиваемые на преодоление возросшего сопротивления дыхательных путей, оказываются недостаточными – уж слишком много препятствий на пути кислорода к альвеолам.
Сочетанное поражение гортани, трахеи и бронхов определяет принципиальные особенности клинической симптоматики:
1. Несоответствие выраженности признаков стеноза гортани тяжести состояния - все 3 патогномоничных симптома крупа – и стенотическое дыхание, и лающий кашель, и изменения голоса проявляются весьма умеренно.
2. При СЛТБ одышка никогда. не носит инспираторного характера.
В то же время, экспираторная одышка, позволяет утверждать, что именно поражение бронхиального аппарата играет ведущую роль в генезе тяжести состояния.
3. При СЛТБ активизируется и вспомогательная инспираторная, и вспомогательная экспираторная ДМ. По мере нарастания тяжести состояния, преимущественная активизация экспираторной ДМ видна все более отчетливо.
Таким образом, принципы дифференциальной диагностики крупа и СЛТБ становятся понятными. В то же время, нельзя не учитывать и тот факт, что патологический процесс, исходно расцененный как вирусный круп, может, в течение относительно короткого отрезка времени, трансформироваться в СЛТБ. Развитие этой ситуации, возможно, как в рамках патогенеза ОРВИ (так называемый "нисходящий бронхит"), так и на фоне проводимой терапии. Но и в том и в другом случае, клиническая симптоматика характеризуется выраженными признаками ДН - одышка, тахикардия, цианоз, изменения газового состава крови. Особенно актуально, что оценить степень компенсации по критериям тяжести вирусного крупа – практически невозможно. Напротив, умеренная активизация ДМ и незначительное поражение голосовой функции очень (!) часто приводят к недооценке истинного положения вещей.
Суть приведенных рассуждений состоит в том, что для СЛТБ всегда характерна значительная тяжесть состояния и подходить к ее оценке необходимо с позиции выраженности ДН - примерно так, как это делается в общепринятой классификации пневмонии. [16].
Проводя мероприятия по оказанию неотложной помощи детям с вирусным крупом, врач всегда должен помнить о возможности развития СЛТБ, главным критерием диагностики которого будет сохранение или нарастание тяжести состояния, на фоне регресса или умеренной выраженности проявлений стенозирующего ларинготрахеита.
Терапевтические усилия при СЛТБ отличаются особой сложностью. Почти всегда целесообразна госпитализация ребенка в реанимационное отделение, почти всегда необходима КЦВ, почти всегда развиваются тяжелые бактериальные осложнения.
Спасительная при вирусном крупе интубация трахеи, применительно к СЛТБ, не сопровождается стабилизацией состояния. Это неудивительно - ведь интубационная трубка ликвидирует лишь один из уровней стенозирования, облегчая, но не устраняя обструктивную ДН.
Эффективность или неэффективность интубации - один из наиболее удобных критериев дифференциальной диагностики крупа и СЛТБ "exjuvantibus". Однако, возможности семиотического анализа достаточно велики, поэтому, диагностическая интубация, вряд ли может быть расценена, как манипуляция выбора.
Существует лишь одна клиническая ситуация, при которой только интубация трахеи способна расставить все точки над "i" в аспекте дифференциальной диагностики - СЛТБ и гиперсекреторные формы крупа II-III, III (интубация трахеи и санация ТБД – стабилизация состояния при крупе, незначительное улучшение при СЛТБ).
Многие принципиальные положения, изложенные нами при описании способов терапии вирусного крупа, применимы и к СЛТБ. Это, в первую очередь, относится к питанию, режиму и оптимизации физических свойств дыхательной смеси. Оксигенотерапия показана практически всегда, исключительная осторожность необходима при использовании теплого воздуха, максимальное увлажнение которого является абсолютно обязательным условием.
Эффективная ингаляционная терапия возможна лишь посредством средне- и мелкодисперсных аэрозолей, что логично подразумевает наличие ультразвуковых ингаляторов.
Отек слизистой оболочки бронхов, и угроза развития декомпенсированной ДН, заставляет, иногда, мириться со стратегически опасными последствиями ингаляционного введения адреномиметиков, делая их применение оправданным. Не менее актуально использование ГКС.
Комплекс интенсивной терапии СЛТБ обусловливает однозначную предпочтительность в/в введения фармакологических средств. КЦВ, в большинстве случаев, необходима и рациональна.
Стартовая неотложная помощь включает в себя введение ГКС -5-10 мг/кг преднизолона (оптимально - дексаметазон), восполнение ОЦК - реополиглюкин, глюкозо-калиевая смесь, с последующим использованием ганглиоблокаторов (пентамин), препаратов кальция, инфузии эуфиллина (обязательно на фоне оксигенотерапии), контроля и соответствующей коррекции нарушений в системе гемокоагуляции, кислотно-основного и электролитного баланса.
Прогрессирование ДН очень часто приводит к необходимости интубации, целесообразность которой рассматривается в 2-хаспектах:
1. Устранение стенотического процесса на хотя бы одном из уровней.
2. Подготовка к ИВЛ.
Бактериальные осложнения при СЛТБ на фоне ОРВИ – скорее правило, чем исключение, обоснованное уже упомянутыми предрасполагающими факторами - высокой вирулентностью возбудителя и иммунной недостаточностью макроорганизма.
Наиболее опасный и, к сожалению, очень частый вариант - нисходящий, вирусно-бактериальный, гнойно-некротический трахеобронхит, характеризующийся:
а) выраженными проявлениями бактериального токсикоза, доинфекционно-токсического шока включительно;
б) тяжелейшими расстройствами бронхиальной проходимости со склонностью к ателектазированию;
в) высочайшей вероятностью мгновенной обтурации крупных бронхов, трахеи и (или) интубационной трубки отторгающимися некротическими массами и густой, вязкой, гнойной мокротой.
Комплекс терапии, включающий многократные бронхоскопические санации, постоянный мониторинг, инстилляцию секретолитиков и, конечно же, антибактериальные средства - исключительно сложен, а эмоциональное отношение к нему нашло отражение в эпиграфе к настоящей главе.
Пневмония - 2-й, не менее частый вариант бактериальных осложнений СЛТБ, отличающийся очень быстрым прогрессированием воспалительного процесса в паренхиме легких, склонностью к деструкции (риск пневмоторакса).
В основе рациональной терапии обоих указанных осложнений, лежит использование химиотерапевтических средств.
Следует отметить, что приемлемой тактики антибактериальной терапии осложненных СЛТБ в настоящее время не существует. В рассматриваемом аспекте, можно только приветствовать реализацию не связанных с использованием антибиотиков методов терапии - направленных на борьбу с токсикозом (экстракорпоральная детоксикация - гемосорбция) и иммунокоррекцию (ультрафиолетовое облучение крови) [92].
Несмотря на очевидную невозможность защиты от бактериального инфицирования посредством профилактической антибиотикотерапии, химиопрепараты назначаются всегда и во всех лечебных учреждениях, даже при поступлении больного в 1-е сутки от начала заболевания.
Приняв во внимание ведущую роль стафилококка в развитии бактериальных осложнений [90], можно, конечно, попытаться защитить от него макроорганизм назначением комбинации антистафилококковых препаратов, например, оксациллина и гентамицина.
Но бактериальный процесс развивается все равно – госпитальные штаммы микроорганизмов, устойчивые к стартовым химиопрепаратам, находятся всегда (синегнойная палочка, энтеробактер, протей, клебсиелла и т.д.).
Стафилококковая деструкция легких или грамотрицательная пневмония (трахеобронхит) - какое из 2-х этих зол меньше? Выбор, прямо скажем, удручающий.
Неудивительно в этой связи, что антибиотикотерапия СЛТБ почти никогда не ограничивается одним курсом химиопрепаратов, а угроза гибели ребенка от бактериальных осложнений была, есть и будет очень и очень актуальной.
Исключительная сложность лечения осложненных форм СЛТБ, логично обусловливает тот факт, что единственным местом терапии этих больных должно быть реанимационное отделение специализированного стационара.
На любом этапе оказания медицинской помощи, должны быть реализованы любые возможные средства для того, чтобы как можно быстрее доставить ребенка по назначению.
|
