Показатели летальности колеблются при вирусном крупе от 0,03до 5%, а при его декомпенсированных формах от 1,2 до 60% [6,13,24,26,54,69,90,93,113,126,134,139].
Столь существенный разброс цифр можно объяснить целым рядом объективных факторов - количеством больных, эпидемиологической ситуацией, методами терапии, оснащенностью и фармакологической обеспеченностью лечебных учреждений.
В то же время, огромная роль факторов субъективных не вызывает сомнения. Речь идет не о квалификации специалистов, а, прежде всего, о тактике диагностического процесса. Мы уже поднимали этот вопрос в главе, посвященной бактериальным осложнениям (6.2), но необходимость возврата к нему - бесспорна.
Если почти в одно и то же время, на сходном материале, появляются две работы, в одной из которых отмечается, что при крупе I, I-II пневмония имела место у 46% детей [90,c.143], а в другой, на без малого 3 000 больных, нет ни одного случая пневмонии [5,c.84], то субъективизм исследований очевиден, поскольку ни терапевтическим мастерством, ни уникальным оборудованием объяснить имеющиеся различия невозможно.
Неудивительно, что в первом случае летальность составляет 0,73% [90,c.155], a во втором ее нет [5,c.85], чего, впрочем, и следовало ожидать.
Анализируя летальность детей с вирусным крупом, можно выделить 3 основных причины смерти:
1. Асфиктическая смерть, обусловленная крайней выраженностью патогенетических механизмов крупа и отсутствием надлежащей терапии.
В подавляющем большинстве случаев, эта ситуация отражает либо неадекватность родителей (поздняя обращаемость), либо неадекватность системы оказания неотложной помощи, когда на поиск специалиста, владеющего интубацией трахеи, уходят часы.
2. Рефлекторная асистолия возникающая:
а) как следствие ларингоспазма при прохождении через суженную гортань густой мокроты или корочек слизи;
б) при ятрогенных манипуляциях - ларингоскопия, интубация, лаваж ТБД и т.п.;
в) при обтурации интубационной трубки.
3.Бактериальные осложнения - пневмония или гнойно-некротический трахеобронхит.
Именно эта клиническая ситуация часто служит поводом для недостоверной информации о причинах летальности.
Гибель ребенка от деструктивной пневмонии и начало заболевания с очевидных симптомов вирусного крупа, могут быть значительно удалены друг от друга по времени. Через 10 дней после госпитализации о стенозе гортани речь, как правило, уже не идет: все внимание врачей приковано к паренхиматозной ДН и бактериальному токсикозу. Но заболевание, приведшее к трагедии, называется "вирусный круп", а совсем не "деструктивная пневмония".
Потребность в достоверной информации и о числе осложнений, и о причинах летальности - несомненна. Подробный критический анализ неудач, нередко, бывает более плодотворным, чем победные рапорты об отсутствии летальности. Но, анализ причин смерти детей с вирусным крупом, позволяет заключить, что полностью искоренить летальность при этой патологии вряд ли когда-нибудь удастся.
Можно довести до совершенства систему оказания неотложной помощи, обучить каждого врача искусству интубации трахеи, резко повысить культурный уровень родителей, овладеть мастерством антибактериальной терапии.
Но не всегда возможно спасение от маленькой корочки слизи, которая, мгновенной обтурацией дыхательных путей, перечеркнет человеческую жизнь.
Именно этим и страшен вирусный круп - своим динамизмом, своей непредсказуемостью!
Именно поэтому, очень хочется надеяться на то, что жуткая обязанность врача, вынужденного произнести фразу: "Ваш ребенок умер", обойдет стороной читателей этой книги.
|
|
|
