Итоги. Самые главные выводы |
Основные показатели, характеризующие больных, лечебную тактику и результаты терапии, объединены в таблице N 13.
Таблица N 13.
Вирусный круп: основные показатели.
Приведенная таблица говорит сама за себя, делая итоги работы очевидными. В то же время, настоятельная потребность в формулировке конкретных выводов - не менее очевидна. Выводов в этой книге было уже много, поэтому предстоящие мы назовем так:
С А М Ы Е Г Л А В Н Ы Е В Ы В О Д Ы
1. Вирусный круп, несмотря на его значительную распространенность, остается заболеванием, рациональная тактика терапии которого еще ожидает своего автора. Лечением декомпенсированных форм болезни занимается очень ограниченный круг специалистов, но подавляющее большинство детей переносят заболевание легко, не требуя ни высочайшей квалификации от врача, ни дефицитных медикаментов.
В то же время, клиническая симптоматика крупа очень тревожна. Сам факт стенотического дыхания, часто не связывается с другими, как правило, отсутствующими, признаками дыхательной недостаточности, невольно провоцируя высокую терапевтическую активность. Негативные реакции на широко распространенные лечебные методики - отвлекающие процедуры, инъекции, многократные осмотры, взятие крови для клинического исследования - приводят к необходимости лечить больного еще более интенсивно, формируя замкнутый круг, для выхода из которого, необходимы либо большой запас здоровья у ребенка, либо чувство меры у врача.
2. Не только с физиологической, но и с философской точки зрения, ответные реакции организма на внедрение вируса нужны, в первую очередь, именно этому организму! Стремление помочь - ликвидировать лихорадку, ввести интраназально сосудосуживающие капли, уменьшить отек использованием глюкокортикостероидов или диуретиков - приводит (иногда) к временному улучшению, но заметно повышает риск осложнений, прежде всего, бактериальных.
3. Попытавшись уменьшить интенсивность лечебных воздействий, мы старались строго дифференцировано подходить к каждой инъекции, к каждому препарату, к каждой таблетке. Это нашло отражение в отказе от использования профилактической антибактериальной терапии, отвлекающих процедур, иммуноглобулина, адреномиметиков, резкому сужению показаний к внутривенным введениям.
4. Спорные, на первый взгляд, теоретические положения нашли просто удивительное подтверждение при анализе практических результатов.
Общее количество осложнений при вирусном крупе, по данным многочисленных источников литературы, колеблется от 15% [102] до57,7% [90]. Получив при оценке собственных наблюдений цифру в 9,3%, мы, невольно, усомнились в возможности столь существенной разницы. Только после того, как в список осложнений было включено все, что хоть в какой-то степени могло быть названо осложнением, например, кишечный синдром (чаще всего вирусная диарея) или бронхит (чаще проявление ОРВИ) удалось получить показатель в 16,1% - сравнимый с имеющимися результатами.
Но, когда речь идет о патологическом процессе, чаще всего и наиболее тяжело осложняющем вирусный круп - пневмонии -статистика становится более конкретной, а выводы более определенными.
Десятки сообщений приводят традиционные цифры: 15% - 50% -таков разброс частоты развития пневмонии.
Полученный нами показатель в 3,67% можно рассматривать как убедительный аргумент в пользу ограничения терапевтической активности.
5. Рациональность сужения показаний к использованию антибиотиков подтверждает и тот факт, что ни одному ребенку, находившемуся на лечении в специализированном отделении, не потребовалось проведение 2-го курса антибактериальной терапии. Ни разу в течение года нами не были назначены цефалоспорины.
Развитие пневмонии у больного, антибиотики не получавшего, обусловливает целесообразность назначения оксациллина, который рассматривается нами как препарат выбора при неосложненной пневмонии. Тяжелые формы пневмонии требуют комбинированной антибактериальной терапии, оптимальное сочетание - оксациллин и гентамицин. Высокая эффективность указанных препаратов косвенно(ex juvantibus) подтверждает приоритетную роль стафилококка в генезе пневмоний, осложняющих течение ОРВИ.
При назначении антибиотиков пенициллинового ряда, мы смогли убедиться в высочайшей эффективности их в/м введения 2 раза в сутки [16,123].
6. В комплексной терапии вирусного крупа роль факторов, несвязанных с неприятными для ребенка лечебными действиями, исключительно велика. Близость любимой мамочки, отсутствие шума и суеты, привычные игрушки, отказ от насильственного кормления и строгого постельного режима, теплое питье, удобная одежда и прохладный воздух - все это не менее важно, чем своевременная инъекция преднизолона.
7. Однако, ситуации, когда отрицать необходимость интенсивной терапии не только бессмысленно, но и опасно, возникают совсем нередко - примерно у 25% больных. В то же время, суть интенсивных лечебных воздействий состоит не в обязательных в/в введениях дегидратационных и дезинтоксикационных средств или витаминов группы В в/м [90], а в том, чтобы путем анализа клинической симптоматики выделить ведущую причину тяжести состояния и патогенетически обоснованной терапией добиться успеха.
8. Знание клинических проявлений и особенностей трансформации главных патогенетических механизмов вирусного крупа - отека, спазма и гиперсекреции - позволяет не только определиться в направленности лечебных действий, но и решить вопрос о терапевтической активности, поскольку показания к интенсивной терапии возникают именно тогда, когда определенный патогенетический механизм становится ведущим.
9. Попытка практического внедрения рекомендуемой терапевтической тактики, убедительно продемонстрировала очень существенные сложности, уходящие корнями в проблемы немедицинские, а психологические. И родителям, и подавляющему большинству медицинских работников очень трудно воздержаться от"самых решительных действий", а такое положение вещей поощряется руководителями многих лечебных учреждений.
10. Дифференцированный подход к терапии требует, прежде всего, квалификации, отчетливого понимания существенной разницы, например, между профилактической антибиотикотерапией и просто антибиотикотерапией, между тяжестью состояния ребенка и выраженностью эмоциональных реакций его матери и т.п.
Тщательный анализ историй болезни, сопоставление анамнестических, клинических и лабораторных данных – позволяет утверждать, что, даже в нашей клинике, каждое третье назначение антибиотиков и каждое четвертое в/в введение были необоснованными, а, в среднем, каждый больной провел в стационаре лишних 2,5 дня.
11. Очень трудно, простояв 2 часа в очереди за горчичниками, не пытаться поставить их собственному ребенку при каждом удобном случае! Очень трудно, в течение 30 лет назначая антибиотики при ОРВИ, вдруг перестать это делать! Но ведь надо же когда-нибудь?
* * *
Грустная привычка жить "по приказу" доведена в нашей медицине до абсурда, который называется "лечить по приказу".
Но, пытаясь лечить по приказу, нельзя лечить лучше!
|
|
|
