С точки зрения медицинской статистики, диагноз "ОРВИ, круп" - вполне достаточен, что, кстати, согласуется с принятой ВОЗ Международной классификацией болезней [121].
В то же время, особенности развития и течения вирусного крупа, обусловливают необходимость детализации некоторых моментов, учет которых играет весьма существенную роль в выборе варианта терапии.
Эта мысль принципиально важна - любая классификация оказывается удобной практически и приемлемой теоретически только тогда, когда каждый ее пункт отвечает следующим характеристикам:
- Может быть точно и терминологически правильно сформулирован;
- Побуждает к конкретным практическим действиям;
- Представляет ценность для последующего анализа.
С указанных позиций, существующие в настоящее время классификации далеки от совершенства. Надуманные формулировки типа "2-й клинический вариант" [90] или удобные для патологоанатомов, но абсолютно неприемлемые на этапе лечения термины, такие, например, как "язвенно-некротическая форма" [7], не приживаются и вряд-ли когда-нибудь приживутся в практической среде.
Целесообразность, по-видимому, вовсе не заключается в том, чтобы загонять врача в узкие рамки "общепринятой" классификации. Определенная степень свободы может оказаться совсем не лишней. Главное, чтобы за строчками диагноза отчетливо проглядывала конкретная клиническая ситуация, побуждая к не менее конкретным терапевтическим действиям.
Следует подчеркнуть, что необходим дифференцированный подход к диагнозу в зависимости от того, на каком этапе лечения он формулируются. Врач скорой помощи и ординатор стационара имеют разные возможности, обусловленные продолжительностью наблюдения за больным, объемом дополнительных методов исследования, развитием осложнений. С учетом этого, первично сформулированный диагноз постепенно расширяется по мере того, как больной переходит с одного этапа на другой: дом - скорая помощь - приемное отделение - специализированное отделение - выписка из стационар.
Окончательно сформулированный диагноз обязан удовлетворять потребности всех категорий медицинских работников, принимающих участие в лечебном процессе. Но практическая реализация этого момента невозможна, без подробного анализа основных элементов диагноза. Очевидно, что в ходе предстоящего рассмотрения мы будем вынуждены частично повторить главные положения, подробно изложенные ранее. В этом то и состоит смысл настоящей главы, поскольку главная цель классификации - сосредоточить в себе максимум информации, касающейся этиологии, патогенеза и клинических проявлений болезни.
I. ОСНОВНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА.
Говорить о классификации крупа "вообще" практически невозможно. Патогенез и клинические проявления крупа вирусного и крупа бактериального отличаются друг от друга не менее значительно, чем способы их лечения.
Таким образом, в настоящей главе речь идет не о классификации крупа, а о классификации вирусного крупа, что, по логике вещей, практически эквивалентно крупу на фоне ОРВИ. Смысл этого положения очевиден, ибо термин "круп" никогда и не при каких обстоятельствах не может рассматриваться как самостоятельный диагноз. Его главное предназначение - четко указать место преимущественной локализации патологического процесса при конкретной инфекционной болезни.
Касаясь оценки основного заболевания, следует отметить, что термин "ОРВИ" более чем достаточен для осуществления соответствующих терапевтических дейстивий. Тем не менее, его более детальная расшифровка весьма желательна.
Базироваться она может на 3-х основных способах уточнения диагноза:
1. Клиническом - особенно когда речь идет о гриппе или аденовирусной инфекции.
2. Эпидемиологическом - нечеткая клиническая симптоматика на фоне эпидемии того же гриппа.
3. Вирусологическом.
Диагностические усилия, осуществляемые в З-х указанных направлениях, позволяют установить 3 уровня достоверности этиологического диагноза.
Схема 16.
Учет степени достоверности логично обосновывается неравноценностью способов получения клинико-эпидемиологической и вирусологической информации.
Так, обнаружение парагриппозного антигена методом иммунофлюоресценции позволяет выйти на предположительный уровень достоверности диагноза. В то же время, нарастание титра антител в парных сыворотках создает все условия для достоверной этиологической расшифровки ОРВИ.
С учетом приведенной информации, можно рекомендовать 3 способа формулировки нозологического диагноза, в зависимости от уровня его достоверности.
1. Этиология неуточнена - следует ограничиться термином ОРВИ.
2. Имеющиеся сведения позволяют предположить этиологию процесса: термин "ОРВИ" должнен быть дополнен ссылкой на конкретного возбудителя с указанием метода или методов, позволивших это предположение обосновать.
Примеры:
- ОРВИ (аденовирусная инфекция клинически);
- ОРВИ (парагрипп иммунофлюоресцентно);
- ОРВИ (грипп клинически, эпидемиологически).
3. Этиологическая принадлежность возбудителя доказана серологическими методами исследования - четкая формулировка конкретного диагноза: "Грипп", "Парагрипп", "Аденовирусная инфекция" и т.д.
II. ПРЕИМУЩЕСТВЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.
Как мы уже неоднократно подчеркивали, стенозирующий ларингит или ларинготрахеит на фоне ОРВИ наиболее удобно и терминологически грамотно обозначать словом "КРУП". Это положение особенно актуально с учетом того, что точное клиническое разграничение ларингита и ларинготрахеита практически невозможно.
III. ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Исключительно важно следующее положение: тяжесть состояния очень часто не соответствует выраженности морфологических изменений. Отсюда следует, что говорить надо не о степени стеноза гортани, а о степени компенсации витальных функций. С этой точки зрения, целесообразно выделение 3-х степеней тяжести, обозначаемых римскими цифрами I, II, III и подразумевающих, соответственно, компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию.
Нестабильность клинической симптоматики или кратковременность наблюдения за больным (врач скорой помощи, врач приемного отделения стационара) обусловливают, в некоторых случаях, необходимость использования промежуточных степеней тяжести, например, "круп I-II" или "круп II-III". В то же время на этапе выписки из стационара (окончательный клинический диагноз) желательна более конкретная формулировка.
IV. ТЯЖЕСТЬ МЕСТНОГО ПРОЦЕССА.
Тяжесть местного процесса отражает, прежде всего, выраженность отека слизистой оболочки гортани и описывается термином "стеноз". Таким образом, тяжесть местного процесса может быть охарактеризована степенью стеноза гортани.
Использование выражения "степень стеноза гортани" и включение его в клинический диагноз допустимо только тогда, когда имеется возможность для визуального контроля - больному произведена ларингоскопия - прямая или непрямая.
Выделяют 3 степени стеноза гортани, а диагноз, уточненный ларингоскопией, выглядит следующим образом: "ОРВИ, круп II, стеноз 1".
V. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ.
Включение в клинический диагноз характеристики течения синдрома крупа не имеет смысла. И теоретически, и практически, следует говорить либо о волнообразном течении ОРВИ, либо об осложнениях, обусловливающих удлинение сроков стенозирования - бактериальном ларинготрахеите, аллергическом ларинготрахеите, травматическом (постинтубационном) ларинготрахеите.
VI. ФОРМЫ ВИРУСНОГО КРУПА.
А. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ.
Целесообразно выделение первичного и рецидивирующего крупа. С учетом того факта, что не менее 80% больных переносят первичный круп, включение слова "первичный" в клинический диагноз не целесообразно.
Диагноз "ОРВИ, рецидивирующий круп I" - говорит сам за себя, в то время как "ОРВИ, круп II" - логично подразумевает первичную форму.
Б. КЛИНИЧЕСКИЕ.
Выделение клинической формы вирусного крупа, основано на преобладании конкретного патогенетического механизма, что исключительно важно, поскольку играет огромную роль в выборе терапевтической тактики.
Семиотический анализ позволяет выделить 4 клинические формы:
1. Отечная.
2. Спазматическая.
3. Гиперсекреторная.
4. Недифференцированная.
Использование этих форм в классификации является типичным примером того, что существуют два уровня диагноза - обязательный и желательный. Подробная характеристика вирусного крупа не всегда возможна, особенно при компенсированном процессе. Кроме этого, стартовая клиническая форма, например, отечная, может в течение относительно короткого отрезка времени трансформироваться в гиперсекреторную. Но значимость этой трансформации состоит вовсе не в пересмотре формулировки диагноза, а в необходимости принципиальной коррекции терапевтической тактики.
Итог приведенных рассуждений состоит в том, что определение клинической формы ни в коем случае не должно рассматриваться как догма, как обязательный компонент диагноза. Выделение формы вирусного крупа гораздо более логично не в окончательном клиническом диагнозе, а на этапе оказания стартовой помощи, особенно неотложной (скорая помощь, приемное отделение стационара, первичный осмотр в специализированном отделении).
Опыт использования рассматриваемой классификации позволяет рекомендовать следующее:
1. При невозможности выделения клинической формы, термин "недифференцированная" в клинический диагноз не включается.
2. В окончательном клиническом диагнозе используется стартовая клиническая форма, а особенности ее трансформации отражаются в описательной части истории болезни на этапе обоснования коррекции терапии.
VII. ОСЛОЖНЕНИЯ.
Формулировка осложнений строится на основании соответствующих классификаций (пневмоний, отитов и т.д.). Принципиально важно подчеркнуть, что речь всегда идет не об осложнениях крупа, а об осложнениях ОРВИ с синдромом крупа.
***
Использование предложенной классификации позволяет сформулировать диагноз в соответствии с конкретными возможностями врача. Ее главное достоинство состоит в том, что при максимальном использовании диагностических элементов клиническая ситуация становится вполне понятной и, что немаловажно, легко анализируемой, создающей условия для оценки правильности лечебных мероприятий.
Диагноз "ОРВИ, круп I" - прост, удобен и абсолютно целесообразен. Эти 3 слова говорят специалисту о том, что у данного больного имела место, в общем-то стандартная и наиболее частая клиническая ситуация: не удалось этиологически расшифровать ОРВИ, симптомы крупа возникли впервые в жизни и носили компенсированный характер без тенденции к преобладанию какого-либо патогенетического механизма. Осложнений не было, ларингоскопия не проводилась.
Совершенно о другом говорит следующий диагноз, [i]формулируемый
1в рамках той же классификации:
- "Аденовирусная инфекция. Рецидивирующий круп III. Стеноз 1. Гиперсекреторная форма. Правосторонняя очаговая бронхопневмония, неосложненная форма".
За строчками этого диагноза отчетливо видны клинические особенности заболевания - повторный круп, индуцированный аденовирусом, с умеренными проявлениями отека гортани и выраженной гиперсекрецией, обусловившей возникновение декомпенсированной обструктивной ДН с последующим развитием бактериальных осложнений. Легко предположить, что такому больному были произведены прямая ларингоскопия и восстановление проходимости дыхательных путей посредством интубации.
***
Таблица 3.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРВИ С СИНДРОМОМ КРУПА
Примечания:
1. Тяжесть местного процесса включается в формулировку диагноза только после проведения ларингоскопии.
2. Отсутствие в клиническом диагнозе указания на форму крупа подразумевает первичную недифференцированную форму.
3. В окончательный клинический диагноз вносится стартовая клиническая форма.
|
|
|
