Выбор стационара и выбор специалиста
Вопрос о выборе стационара вовсе не стоит перед практическим врачом: реальные физические лица, принимающие решение о госпитализации больного, как правило, хорошо осведомлены о том, какое лечебное учреждение оказывает помощь при этой патологии. Но дискуссия об ориентации стационара, в котором должны находиться больные с крупом, до настоящего времени ведется в специальной литературе [11,45,90,118,137].
Терапевтические мероприятия при стенозирующем ларинготрахеите затрагивают интересы четырех врачебных специальностей: педиатрии, с учетом возраста больных, инфекционных болезней, с учетом основной нозологической формы, отоларингологии, с учетом преимущественной локализации патологического процесса и реаниматологии, с учетом тяжести состояния.
Инфекционная природа крупа позволяет сразу же отвергнуть стационары общесоматического профиля, по крайней мере, необходимость пребывания ребенка в боксированном отделении представляется очевидной. Таким образом, выбор заметно сужается: детская инфекционная больница или отоларингологический стационар (ЛОР-отделение многопрофильного лечебного учреждения), обязательно (!) имеющие в своем составе реанимационное отделение.
Очень велико и влияние местных условий, что особенно характерно для небольших городов: ситуация, когда инфекционные больные размещаются в селе Петровка, что в 10 км от ЦРБ - встречается довольно часто. В областном же центре выбор действительно имеется, а значительное число больных с вирусным крупом обусловливает необходимость создания специализированных отделений, ориентированных, главным образом, на эту патологию.
Упомянутые нами специализированные отделения, действительно созданы практически во всех крупных городах и размещены либо в инфекционных больницах, либо в отоларингологических клиниках.
Необходимо отметить, что решение вопроса о выборе стационара не может быть однозначным. Гораздо более актуальны, такие моменты, как уровень организации лечебно-диагностического процесса, включая оказание неотложной помощи, оборудование отделений специальными техническими устройствами, подготовка и повышение квалификации персонала.
Исключительно важно определиться в выборе специалиста, который должен играть ведущую роль при оказании специализированной помощи. Дискуссия о приоритетности отоларинголога или педиатра-инфекциониста заканчивается, как правило, выводом о том, что терапевтическая тактика должна быть определена после совместного осмотра больного врачами обеих специальностей [90]. Подобные рекомендации, может быть и целесообразны, но реальный практический опыт говорит о другом: чем больше врачей, обладающих правом принятия решений, собираются у постели больного, тем в большей опасности находится его жизнь. При лечении такого острого и динамичного заболевания, как вирусный круп, это положение особенно актуально!
Искусство терапии во многом определяется искусством принятия решений. Непременным условием нормальной организации лечебно-диагностического процесса, является административный выбор того единственного врача, который и возьмет на себя ответственность. Остальным специалистам должна отводиться консультативная роль.
Уравняв в правах отоларинголога и педиатра-инфекциониста, мы, возможно, удовлетворим их профессиональные амбиции, отрицать которые абсолютно бессмысленно. Однако, количество возникающих при этом проблем исключительно велико. Заключаются они, прежде всего, в том, что специалисты разного профиля по-разному воспринимают патологический процесс, невольно соизмеряя предполагаемые лечебно-диагностические действия со своими профессиональными возможностями.
При условии, что синдром крупа рассматривается нами не как патология гортани, а как одно из проявлений генерализованного инфекционного процесса, в развитии и течении которого огромную роль играют фоновая патология, иммунный статус, состояние нервной системы, бактериальные осложнения, так вот, при учете всех этих моментов, предмет спора о "приоритетности" становится весьма расплывчатым.
Предположение о ведущей роли отоларинголога в лечении вирусного крупа, представляется, по меньшей мере, нелогичным. Ответьте на вопрос: - почему дерматологи не лечат корь? - и все станет на свои места.
Необходима четкая констатация того факта, что только педиатр- инфекционист должен нести всю (!) полноту ответственности за судьбу ребенка с синдромом крупа, ибо весь спектр лечебно-диагностических проблем достаточно трудно разглядеть при помощи лобного рефлектора.
Роль отоларинголога, как консультанта в выявлении фоновой патологии гортани и, как ведущего специалиста, в лечении постинтубационных осложнений исключительно велика, а, следовательно, госпитализация в ЛОР-отделение однозначно показана именно в этих случаях.
Очевидно, что, при декомпенсации процесса, на передний край борьбы за жизнь ребенка выходит реаниматолог, профессиональные возможности которого подразумевают решение всего комплекса диагностических, технических и терапевтических проблем.
Резюмируя вышеизложенное, попытаемся сформулировать определенные выводы:
1. Специализированные отделения, по оказанию помощи детям с вирусным крупом, наиболее целесообразно создавать при крупных детских инфекционных больницах, обязательным условием нормального функционирования которых, является наличие реанимационного отделения.
2. Ведущий специалист, организующий лечебно-диагностический процесс и принимающий решения о характере терапевтических действий - педиатр-инфекционист.
3. При диагностических сомнениях или возникновении показаний к хирургическому вмешательству, в качестве консультанта в первом случае и хирурга во втором, привлекается отоларинголог.
4. При декомпенсированном крупе лечебная помощь оказывается в условиях реанимационного отделения - ведущий специалист при этом - педиатр-реаниматолог.
5. При выявлении фоновой патологии гортани или возникновении осложнений, связанных с искусственным восстановлением проходимости дыхательных путей требующих специальной коррекции (интубация, трахеостомия), дети подлежат переводу в отоларингологическое отделение.
6. Исключительно целесообразно включение в штаты специализированных отделений врача-отоларинголога, а также прохождение врачами-инфекционистами подготовки по отоларингологии.
|
