Развития заболевания
Неоднократно повторенное в предыдущих главах утверждение о том, что круп не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой синдром инфекционной болезни, приводит к совершенно определенному логическому выводу: клинические проявления крупа должны складываться из совокупности двух групп симптомов:
1.Признаков основного заболевания - в нашем случае ОРВИ.
2.Симптомов собственно крупа.
Клиника ОРВИ весьма характерна, и обусловлена, главным образом, эпителиотропностью респираторных вирусов. Кашель, чиханье, ринит, яркая гиперемия слизистых оболочек, жесткое дыхание, на фоне которого выслушиваются сухие и проводные хрипы - сочетаются с такими неспецифическими, но постоянно имеющими место симптомами, как снижение аппетита, слабость, вялость, головная боль, повышение температуры тела. Начало болезни, как правило, острое, очень часто выявляется предшествующий контакт с больными ОРВИ.
Появление и развитие симптомов крупа может протекать в двух вариантах:
- внезапное, острое начало с формированием развернутой клинической картины стенозирующего ларинготрахеита в течение относительного небольшого промежутка времени - минуты, 1-3 часа, не более;
- постепенное развитие заболевания, когда возникновение признаков крупа существенно растянуто во времени (часы, сутки) и имеет место медленное нарастание тяжести состояния.
Естественно предположить, что оба указанных варианта способны определенным образом соотноситься с проявлениями ОРВИ:
- симптомы крупа возникают (быстро или медленно) на фоне уже имеющихся признаков ОРВИ;
- в начале появляются (быстро или медленно) симптомы крупа на которые, в дальнейшем, наслаиваются проявления ОРВИ;
- симптомы ОРВИ не развиваются вообще, а клиническая картина заболевания представлена лишь проявлениями возникшего (быстро или медленно) крупа.
3 приведенные варианта соотношений(Круп - ОРВИ; ОРВИ - Круп; Круп без ОРВИ), умноженные на 2 варианта начала заболевания (быстрое и медленное), формируют 6 способов рождения на свет болезни, именуемой вирусным крупом. Несложный анализ показывает, что только при 2-х из 6-ти теоретически возможных вариантов развития крупа, появление признаков стеноза гортани сопровождается проявлениями ОРВИ. Эта особенность объясняет весьма интересный исторический феномен: рассматриваемое в настоящее время как аксиома, утверждение о том, что "ложный круп" развивается в следствие ОРВИ, долгие годы не трактовалось столь однозначно. Многими авторами вообще исключалась его инфекционная этиология и только в 40-е годы ХХ века мнение о вирусной природе недифтерийного крупа начало покорять сердца ученых мужей.
Взаимоотношениям крупа и ОРВИ в начальном периоде заболевания придается исключительно большое значение. Настолько большое, что упомянутые взаимоотношения даже послужили основой для создания классификации, рекомендованной к широкому внедрению 1-й Всесоюзной конференцией по детской оториноларингологии [89,90]. И такое положение вещей легкообъяснимо - ведь манифестация симптомов крупа теснейшим образом связана с индивидуальными особенностями формирующегося иммунного ответа.
К сожалению, приходиться говорить о том, что практического врача заметно больше интересуют особенности клинических проявлений и оценка тяжести состояния, чем анамнестические сведения, повествующие о том, как все начиналось. Определенная логика в этом есть: известны сотни способов оказания реальной помощи больному с дыхательной недостаточностью, способы же коррекции иммунитета, тем более неотложные, относятся больше к области мечтаний.
Однако вернемся к началу заболевания, имея в виду не начало ОРВИ, а появление первых признаков крупа. Более чем в 90% всех случаев развития острого ларинготрахеита, первые его симптомы появляются в ночное время суток. Постоянство удивительное и убедительное, требующее, в свою очередь, более подробных объяснений.
Итак, преимущественное развитие крупа в ночное время, связано с наличием 2-х групп факторов.
1. Факторы анатомо-физиологические.
- высокий в раннем детском возрасте тонус парасимпатической нервной системы, существенно возрастающий в ночное время в связи с активизацией блуждающего нерва. Следствием этого является увеличение трахеобронхиальной секреции, усиление сократительной активности гладкой мускулатуры гортани, трахеи и бронхов, активизация гистаминообразования;
- ухудшение в горизонтальном положении дренажной функции легких.
2. Факторы социальные.
- так называемая "детская комната" является, зачастую, вообще единственной комнатой в квартире. К ночи она вмещает в себя всех родственников ребенка, проживающих на данной территории и хорошо, если это только мама с папой! Совместное дыхание в замкнутом, плохо вентилируемом пространстве, при обилии разнообразных источников пыли - ковры, книги и т.д. - приводит к тому, что желание улучшить свои жилищные условия возникает вне зависимости от степени зрелости функции внешнего дыхания;
- восходящая к знаменитой сказке "Принцесса на горошине", удивительная тяга населения к перинам и подушкам. Изменяя положение неба и надгортанника, подушка создает предпосылки к обструкции дыхательных путей, прямо пропорциональные своей величине.
Перечисление факторов, касающихся обеих указанных групп, можно было бы с успехом продолжить, но сути дела это не меняет. Очевидно главное: информация, относящаяся к факторам анатомо-физиологическим, не позволяет сколько-нибудь существенно изменить имеющееся положение. В то же время, знание факторов социальных, открывает перед педиатром светлые перспективы по проведению плодотворной санитарно-просветительной работы.
Преимущественное развитие вирусного крупа в ночное время, позволяет сделать весьма существенные выводы:
1. Острое начало заболевания в ночное время - один из наиболее весомых дифференциально-диагностических критериев, наводящих на мысль о том, что перед нами действительно вирусный круп.
2. "Час пик" в отделениях, специализированных на лечении вирусного крупа, начинается после 22.00 и заканчивается часам к восьми утра. Исключительно важно создание в ночное время повышенной готовности и персонала больниц, и службы скорой помощи. Именно днем необходимо убедиться в наличии свободных мест в палатах, кислорода в баллонах и лекарств в шкафах; проверить исправность ингаляционной аппаратуры, электроотсосов и т.п.
3. Ночь - время максимальной бдительности родителей, чьи дети склонны к развитию крупа на фоне ОРВИ.
4. Именно ночью медицинский персонал должен быть готов к ухудшению состояния ребенка. Знание этого факта практически реализуется в том, что оценивая тяжесть состояния пациента днем, врач непременно должен сделать поправку на высоковероятное ухудшение ночью и, с учетом этого, адекватно определить место и показания к госпитализации, а также программу терапевтических мероприятий.
|
