Стенотическое дыхание. Одышка
Проявления вирусного крупа весьма разнообразны. В то же время, количество симптомов, знание и осмысление которых является обязательным, сравнительно невелико.
Описывая клиническую картину заболевания, следует, подчеркнуть, что оценка общего состояния больных весьма вариабельна, как, впрочем, при любом инфекционном процессе, и колеблется в пределах от "мало нарушено" до "крайней тяжести". Очевидно, что система внешнего дыхания служит главной мишенью для респираторных вирусов, а, следовательно, степень ее поражения и будет определять тяжесть состояния ребенка. Именно симптомы, относящиеся к работе воздухоносных путей и легких, являются доминирующими во всем комплексе проявлений вирусного крупа.
Характер дыхания, рассматриваемого узко - как процесс вдоха и выдоха - изменяется при стенозирующем ларинготрахеите весьма специфично: обычно бесшумное, оно приобретает довольно-таки ощутимое звуковое сопровождение. Причины этого достаточно ясны и включают в себя сужение просвета гортани и увеличение количества мокроты, приводящие к изменению характеристик воздушного потока. Естественно, что амплитуда (громкость) звука находится в прямой зависимости от степени выраженности указанных факторов, но до определенного момента, знаменующего собой декомпенсацию патологического процесса.
Выражение "до определенного момента" весьма символично при описании любых симптомов, относящихся к вирусному крупу. Имея же ввиду "громкость" дыхания, следует отметить, что для создания воспринимаемых ухом колебаний необходимо, по крайней мере, вполне определенное количество воздуха, которое ребенок способен выдохнуть и вдохнуть. На пути от декомпенсации к асфиксии дыхательный объем будет неуклонно уменьшаться, а, следовательно, дыхание будет становиться все более тихим, пока не исчезнет совсем.
Приведенные рассуждения вовсе не ставят своей задачей формирование у читателей пессимистического образа мышления, а преследуют одну единственную цель: указать на то, что ни один симптом не должен рассматриваться при крупе однозначно, без его увязки со степенью компенсации жизненно важных функций.
Источниками патологического звукообразования при ларинготрахеите являются, как естественные анатомические структуры - надгортанник, колеблющиеся черпаловидные хрящи, так и воспалительно измененные ткани гортани и трахеи.
Очевидно, что каждый из трех основных патогенетических механизмов крупа вносит свою лепту в формирование дыхательного шума. Отек придает ему свистящий оттенок, мокрота, в зависимости от ее количества и консистенции, позволяет нам назвать дыхание ребенка хриплым, сиплым или клокочущим. Ларингоспазм, со свойственной ему нестабильностью, формирует соответствующую нестабильность звуковых характеристик. Если же учесть, что гортанно-трахеальные шумы весьма часто сочетаются с шумами, порожденными носом и небом (сопение, храпение, сморкание, шмыгание и т.д.), то невольно опускаются руки при мысли о необходимости описать, что же такое на самом деле СТЕНОТИЧЕСКОЕ ДЫХАНИЕ.
Объективно изложить информацию, касающуюся восприятия звуковых, обонятельных или вкусовых раздражителей практически невозможно. "Специфический запах изо рта" при дифтерии и "стенотическое дыхание " при крупе - явления одного порядка, лишний раз указывающие на то, что сотни страниц высокохудожественного описания симптомов не заменят реальной клинической практики.
Первоочередным следствием неотмененных, пока, диалектических законов, является взаимосвязь качественных и количественных характеристик дыхания. Понятно, что первой и, естественно, неспецифической реакцией на возникновение расстройств проходимости дыхательный путей, будет попытка компенсировать снижение разового дыхательного объема ростом частоты дыхания. Это, довольно мудрено описанное явление, называется ОДЫШКОЙ. Указанный симптом для врача исключительно важен, поскольку имеет четкие арифметические характеристики и позволяет в течение одной минуты, без помощи газовых анализаторов, получить весьма приблизительную, но, часто, вполне достаточную информацию о степени компенсации функции внешнего дыхания. Особую роль при этом играет описание самой одышки - прежде всего соотношение фаз вдоха и выдоха - одного из наиболее достоверных критериев в попытке определения уровня обструкции дыхательных путей.
Патогенез вирусного крупа однозначно указывает на то, что сочетание отека, спазма и гиперсекреции, локализующихся на уровне гортани и трахеи, непременно будет сопровождаться ростом сопротивления вдыхаемому воздуху, а, следовательно, возникнет необходимость в активизации усилий, направленных на реализацию этого процесса. Таким образом, затрудненный вдох - ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА - является постоянным симптомом крупа.
Выдох - процесс пассивный, требующий значительно меньших энергетических и мышечных затрат, чем вдох. Естественно, что при умеренном сужении дыхательных путей одышка будет носить исключительно инспираторный характер, поскольку для того, чтобы возникли препятствия выдоху, т.е. для возникновения экспираторной одышки, нужны значительно более выраженные явления стеноза.
Вышеизложенное позволяет заключить, что характер одышки при крупе зависит от тяжести состояния и, значит, можно сделать определенные ВЫВОДЫ:
1. Одышка при крупе никогда не носит чисто экспираторного характера.
2. Умеренно выраженные проявления стенозирующего ларинготрахеита сопровождаются инспираторной одышкой.
3. Значительно выраженные проявления крупа характеризуются одышкой смешанного типа.
4. Переход инспираторной одышки в смешанную - тревожный симптом, свидетельствующий о нарастании тяжести состояния.
5. Преобладание экспираторного компонента одышки над инспираторным заставляет, прежде всего, думать о доминирующем в генезе тяжести состояния поражении бронхов.
|
