Тактические и фармакологические основы воздействий на гиперсекрецию |
В ряду патогенетически механизмов вирусного крупа гиперсекреция стоит несколько особняком. Ее физиологические основы не имеют ярко выраженной специфики, чего нескажешь об отеке и спазме.
Некоторые общие моменты, касающиеся принципиальных возможностей терапии гиперсекреции, были описаны в главе, посвященной ингаляционной терапии (4.9.4.). С учетом актуальности темы, ряд положений нуждаются в дополнении, уточнении и конкретизации.
Тактика врача при выявлении гиперсекреторного синдрома состоит в том, чтобы установить, на основании клинико-анамнестических данных, наиболее вероятный генез процесса.
Возможные ситуации:
1. Реакция на инфекционный агент.
2. Проявление гемодинамических нарушений - декомпенсация кровообращения, отек легких.
3. Гипергидратация, связанная с предшествующей инфузионной терапией или другими способами восполнения патологических потерь.
Каждая из описанных ситуаций не исключает другую. Клинических примеров того, как индуцированная вирусами гиперсекреторная активность, усугублялась неадекватной инфузионной терапией - можно привести сколько угодно.
Главная же задача врача как раз и состоит в том, чтобы установить ведущий механизм развития гиперсекреторного синдрома.
Декомпенсация гемодинамики, обусловленная гипоксией или фоновой патологией, требует совершенно определенных терапевтических действий (гликозиды, ганглиоблокаторы, диуретики) несколько выходящих за рамки настоящей главы.
Ятрогенная гипергидратация, при своевременном выявлении, устраняется довольно легко (фуросемид).
Но, в подавляющем большинстве случаев, гиперсекреция при вирусном крупе обусловлена, главным образом, специфическим действием респираторных вирусов и (или) нарушением оптимальных физических свойств вдыхаемого воздуха.
Убедившись в том, что имеет место указанная ситуация (т.е. исключив гипергидратацию и декомпенсацию гемодинамики), врач обязан определиться в том, что сколько-нибудь успешная терапия гиперсекреторного синдрома, совершенно невозможна без предварительной клинико-лабораторной оценки состояния реологии крови и соответствующих воздействий на нее.
Лечебные мероприятия в этом направлении требуют, прежде всего:
1. Активного восполнения патологических потерь.
2. Устранения (всеми возможными способами) гипертермического синдрома.
3. Оптимизации физических свойств вдыхаемого воздуха.
В дальнейшем, по мере того, как решаются 3 сформулированные задачи, на повестку дня все более остро встает вопрос об использовании фармакологических лекарственных средств, способных оказывать влияние на реологию мокроты.
Возможности парентеральных инъекций ограничены, поскольку большинство отхаркивающих средств применяются, главным образом, для приема внутрь, что, несомненно, является их достоинством.
Фармакологические эффекты рассматриваемых препаратов, реализуются, как правило, в 2-х направлениях:
1. Секретомоторное действие.
2. Секретолитическое действие.
В основе рациональной терапии гиперсекреторного синдрома, должен лежать выбор такой комбинации препаратов, при которой удается получить сочетание секретомоторной и секретолитической активности.
Попытаемся охарактеризовать наиболее распространенные лекарственные средства с соответствующим указанием доз и способов применения. Очевидно, что при наличии информации о направленности фармакологического действия, подбор оптимальных комбинаций не составит особого труда.
Корень алтея - наиболее распространенный компонент различных микстур, хотя применяется и в чистом виде (порошок, настой, сироп). Обладает преимущественно секретомоторным действием, но умеренный секретолитический эффект также имеется. Настой (3 г на 100 мл) дозируется следующим образом (разовая доза) - детям до года - 1 чайная ложка, от одного до 3-х лет - десертная ложка, старше 3-х лет - столовая ложка, 3-6 раз в день.
Аналогично действие мукалтина (изготавливается из травы алтея). Таблетки по 0,05 г назначают перед едой 3-4 раза в день - 1/3-2 таблетки в зависимости от возраста.
К препаратам, обладающим выраженным секретомоторным действием относится аммония хлорид, более известный под именем "нашатырь".
Исключительно удобной формой его применения являются нашатырно-анисовые капли. Назначаются последние 2-3 раза в день, дозируются в каплях - столько капель на прием, сколько ребенку лет.
Калия йодид- препарат с выраженным секретолитическим действием. Используется в качестве одного из компонентов микстур. Самостоятельное применение рационально в виде 3% раствора, прием после еды, запивать молоком: 1-2 чайных ложки, 3-5 раз в день. Аналогичен механизм действия у натрия йодида (принципы дозирования те же).
Список отхаркивающих препаратов можно продолжить - пертуссин, термопсис, натрия бензоат, терпингидрат и т.д. Тем не менее, все перечисленные лекарственные средства обладают весьма умеренной терапевтической активностью, Но, поскольку применение не сопровождается какими бы то ни было побочными эффектами, существенных возражений их использование не вызывает. В то же время, рассуждения об ингаляционном применении лекарственных растений (4.9.5.), в полной мере применимы и к их приему внутрь (важность аллергологического анамнеза).
Ацетилцистеин - не только обладает мощным секретолитическим действием, но и является практически единственным препаратом, в отношении которого имеется возможность парентерального применения.
10% раствор ацетилцистеина назначают в/м - 10-15 мг/кг веса 2 раза в сутки, но практические результаты однозначно свидетельствуют о том, что его ингаляционное применение значительно более эффективно, а единственным показанием к парентеральному введению является выраженная гиперсекреция при отсутствии ингаляционной аппаратуры. У заинтубированных больных инстилляция препарата непосредственно в интубационную трубку также явно предпочтительнее, чем в/м инъекции.
Отечественная промышленность не выпускает ацетилцистеин для приема внутрь, список же зарубежных аналогов оказывает, главным образом, раздражающее действие. Наш опыт использования порошка ацетилцистеина (ФРГ) однозначно свидетельствует о его высокой эффективности.
Описанного недостатка лишен бромгексин в отношении которого уместно высказать сожаление об отсутствии инъекционных и ингаляционных форм. Тем не менее, таблетки последнего (по 4 и 8 мг) широко и успешно применяются при гиперсекреторных формах вирусного крупа. К исключительно важным фармакологическим эффектам бромгексина, следует отнести его стимулирующее влияние на синтез сурфактанта (помимо основного секретолитического действия). Единственный отрицательный момент состоит в том, что ощутимое клиническое действие бромгексина начинается не ранее чем через 24-48 часов. Важный вывод: назначение бромгексина целесообразно не только тогда, когда гиперсекреция уже есть, но и в тех случаях, когда ее развитие высоковероятно - например, отечные формы крупа.
К практическим аспектам применения бромгексина следует отнести следующее. Рекомендуемые дозы препарата - детям 3-5 лет - 2 мг, от 6 до 14 лет - 4 мг 3 раза в день, по нашему мнению, очень мало эффективны. Действительно хорошие результаты удается получить лишь при увеличении этих доз в 2-3 раза (побочных явлений не наблюдалось).
Рассмотренные лекарственные препараты используются, главным образом, как компонент плановой терапии. Следует отметить, что, по-видимому, нерационально да и неудобно практически, применять все вышеперечисленные средства. Это связано, прежде всего, с тем, что терапевтическая активность в каждом конкретном случае индивидуальна и зависит не столько от препарата, сколько от особенностей пациента. В этом аспекте, рассуждения о том, что мукалтин лучше терпингидрата, очень и очень субъективны.
Наиболее целесообразно использовать одну сложную микстуру, включающую в свой состав препараты, обладающие как секретомоторной, так и секретолитической активностью. Нельзя не учитывать и тот факт, что основные компоненты микстур, как правило, менее дефицитны, чем ацетилцистеин и бромгексин.
В качестве примера, можно рекомендовать следующую пропись, очень хорошо зарекомендовавшую себя при практическом использовании:
Калия йодид 6 г
Натрия бензоат 1,2 г
Нашатырно-анисовые капли 2,5 мл
Настой алтея 3:100 до 200 мл
Эта микстура легко дозируется: детям до года - 1 чайная ложка, от одного до 3-х лет -десертная ложка, старше 3-х лет - столовая ложка на прием 3-6 раз в день.
Исключительно важно подчеркнуть, что терапия гиперсекреторного синдрома обусловливает необходимость постоянного контроля за состоянием кашлевого дренажа. Любые кашлевые антагонисты - глауцин, либексин, тусупрекс - однозначно и категорически противопоказаны.
С особой осторожностью следует подходить к применению седативных средств. Назначение нейролептиков и транквилизаторов, не говоря уже об оксибутирате натрия, при оказании неотложной помощи детям с выраженной гиперсекрецией - простейший и самый короткий путь к интубационной трубке.
Тем не менее, седативное обеспечение плановой терапии - натрия бромид, нозепам - вполне логично (при конкретных показаниях, но при постоянном контроле за эффективностью кашля.
Нарастание обструкции и неадекватность кашлевого дренажа - требуют не только незамедлительной отмены седатиков, но и активных механических усилий - вибрационный массаж, постуральный дренаж, стимуляция кашля шпателем или катетером с последующей аспирацией мокроты.
Вышеперечисленные манипуляции, однозначно показаны при любой степени выраженности гиперсекреторного синдрома, но неадекватность кашлевого дренажа - пример ситуации, когда механическое обеспечение кашля и удаления мокроты становятся абсолютно необходимыми.
[16,34,52,79,80,84].
|
|
|
