№57. О дисплазии тазобедренных суставов, как частном случае взаимоотношений врача и пациентов. |
[Письмо]
Уважаемый Евгений Олегович! Знаю, что Вы специализируетесь несколько в иной области педиатрии, но, думаю, с проблемой дисплазии тазобедренных суставов у детей до года Вы, по роду деятельности, сталкиваетесь - по крайней мере, уверена, что к вам обращаются Ваши знакомые. Очень бы хотелось узнать Ваше мнение - почему в последнее время этот диагноз ставят все чаще и чаще. По крайней мере, у нас в Киеве это просто сплошь и рядом. Моему старшему сыну 20 лет, и только некоторые из моих многочисленных "сокалясочников" в то время одевали детям стремена. Заранее благодарна, Светлана, г. Киев. P.S. К сожалению, несколько раз заказывала вашу обновленную книгу "Здоровье..." через инет, - безрезультатно!
[Ответ доктора]
Светлана, здравствуйте! Вы даже не представляете себе, какой скользкой темы Вы коснулись - это не для письма, а для целого романа. Пока обойдусь очерком, но за идею спасибо... Я абсолютно убежден в том, что количество дисплазий тазобедренных суставов не увеличилось. По крайней мере, в окружающей нас среде не наблюдается появления каких-либо новых факторов, способствующих распространению этой патологии. По моему личному опыту, внедрение и широкое использование памперсов даже снизило остроту проблемы, поскольку, т. н. "широкое пеленание" всегда было одним из способов лечения и профилактики дисплазии. Т.о. никаких поводов для увеличения частоты болезни нет, а оно (увеличение) на самом деле вроде, как и есть. Отсюда и вывод: ответ на Ваш вопрос лежит не в области медицины, а в области психологии, если точнее - психологии врача. Любой человек, реально знакомый с системой здравоохранения, совершенно не удивится подобным фактам. В медицине всегда были, есть и будут сомнительные ситуации. Нет проблем, когда диагноз однозначно понятен и тактика лечения общепринята, но что делать тогда, когда все не слишком определенно? Тяжелой дисплазии, по симптомам, точно нет, но есть сомнения - кажется, ножки не так разводятся, кажется на рентгенснимке что-то не так. Что делать? Рискнуть, понаблюдать, посоветовать массаж и специальную гимнастику, или в стремена, загипсовать и т.д. Еще раз фиксирую внимание - речь идет не о ситуации, когда диагноз ясен, - тут нет вопросов, речь о ситуации, когда диагноз именно сомнителен. Так рискнуть, или нет? Чем рискнуть: прежде всего, здоровьем. У 1000 детей обойдется, а у 1001 нет. И что тогда будет, кто будет виноват? Разумеется врач. Что ему расскажут родители - сами догадаетесь. Но Вы себе даже не представляете, как реагирует на подобное руководство. Я за 20 лет работы врачом НИ РАЗУ не слышал ни на каких планерках и собраниях медицинской общественности, чтоб доктора ругали за назначение лишнего - лишнего массажа, лишней повязки, лишней прививки, лишнего лекарства. Но всегда, когда что либо случается, начинается поиск виноватых и виноватым становится тот, кто не назначил, не уколол, не загипсовал. И преисполненный благородства и самых добрых намерений выпускник мед. института, будет рисковать и осторожничать до первого разбора полетов. А после этого поймет, что больных много, зарплата копейки, начальство не выбирают, а нервные клетки плохо восстанавливаются. А сейчас, когда врачи уже не требуется, а наоборот, лишние, рисковать и того опаснее, ибо поменять начальство и вместе с оным место работы - не так то и просто. И в этом аспекте дисплазия тазобедренных суставов - лишь частный случай общего положения вещей. Назначить антибиотик или нет, а если назначить, то таблетку или уколоть, поставить капельницу, или нет, лечить якобы туберкулез после положительной Манту, или нет, оперировать при подозрении на аппендицит или нет, отправить в больницу или оставить дома - понятно ведь, какое решение будет именно для врача безопаснее. Я неоднократно сталкивался с такой ситуацией. Ортопед поликлиники считает, что однозначно надо в стремена. Врач стационара (отделение детской ортопедии) считает, что, скорее всего надо, но можно подождать, доцент кафедры ортопедии и травматологии уверен, что не надо. Вот Вам и 2 главных алгоритма принятия решения - с одной стороны, чем больше опыт тем меньше риск ошибки (не 1 на 1000, а 1 на 5000), во вторых плата за решение - к доценту, в отличие от врача поликлиники, с бутылкой ряженого коньяка не ходят, как правило. Однозначного выхода из сложившейся ситуации я не вижу, ибо точно знаю, что очень многие врачи рисковать не будут ни за какое вознаграждение. Идеально - это когда врач понимает сам и может объяснить родителям, что будет, если не делать ничего, обойтись полумерами, спасаться радикально, и какова вероятность удачи и соответственно неудачи в каждом случае. И чтоб решения принимали вместе, и волновались вместе, и радовались вместе... Когда я при 99% бронхитов рискую (руководствуясь собственным опытом) и не использую антибиотики, то точно знаю - в том неудачном сотом случае, мне обязательно позвонят и расскажут о том, что плохо, но максимум раза 2 за год люди в состоянии оценить, что такое не назначить и скажут за это спасибо, просто позвонят не потому, что плохо, а потому, что спасибо, доктор - стало хорошо. Я, например, точно уже знаю - раз не звонят - значит выздоровели. Привык уже к этому. Я каждый день отвечаю минимум на 20 писем. Арифметика такая: в среднем на 15 писем одно спасибо за ответ и потраченное время. Но регулярно (почти каждый день) одно письмо примерно такое: "...полгода назад вы нам очень помогли и правильно поставили диагноз, теперь у нас опять проблемы...". Но полгода назад никаких спасибо и близко не было. Это я в качестве иллюстрации того, что радоваться вместе надо, тогда стимулы появляются. А ведь в жизни все не так - с бедами приходят к врачам, а выздоровление отмечают в узком семейном кругу. Один мой знакомый, замечательный анестезиолог, говорил - не знаю, сам придумал, или вычитал, - но, как это ни печально, правильно говорил, что врач - как ночной горшок: если очень приспичит, его быстренько достают, а когда нужду справили - засовывают поглубже под кровать, чтоб не вонял. Это, к сожалению, печальная наша ментальность. Обидно только, что люди не отдают себе отчета в том, что постоянные попытки сделать врача крайним и виноватым приводят к очень опасному следствию - избыточному лечению, как способу защититься от неприятностей. Меня в этой медицине перевернутых ценностей удерживает всего два фактора: во-первых, я больше ничего не умею, не детективы ж мне писать, а, во-вторых, моя практика, книги и почта принесли мне знакомство с множеством замечательных, умных, добрых и по настоящему интеллигентных людей. Для них стоит еще побарахтаться... Всего доброго! Комаровский Евгений Олегович P.S. В отношении книги: советую заказать через книга-почтой издательства "Фолио" - адрес на сайте. Ну и если кто из знакомых будет в Харькове, то в центре, где я принимаю, книга есть всегда (адрес тоже на сайте).
|
|
